La doctora María Fernanda Arboleda (Colombia) señaló las consideraciones que se deben tomar en cuenta antes y durante los tratamientos medicinales con cannabinoides.
Jorge Paucar Albino/SATIVA INFO I Conferencia de la Escuela de Posgrado UPCH I 24 abril 2020
En las terapias con cannabis, son muy importantes la determinación de expectativas y objetivos, el control y seguimiento del tratamiento, y la educación al paciente, afirmó la doctora María Fernanda Arboleda Castro (Colombia) en una teleconferencia de la Escuela de Posgrado de la Universidad Peruana Cayetano Heredia (UPCH), auspiciada por Anden Bio Naturals.
Arboleda es médica anestesióloga, especialista en dolor y cuidados paliativos y completó una beca clínica de columna y anestesia regional en el Centro de Salud de la Universidad McGill (MUHC, Canadá). Actualmente, es directora asociada de investigación de Santé Cannabis, así como directora internacional de servicios médicos de Khiron Life Sciences.
En diálogo con la médica Estefania Alfaro (Perú) y en base a evidencia clínica con un caso real, Arboleda señaló las consideraciones que se deben tener al momento de iniciar un tratamiento médico con cannabis como: qué síntomas se buscan controlar, qué tratamientos previos y actuales ha recibido el paciente, historial de consumo de cannabis, balance entre expectativas del paciente y objetivos del tratamiento, así como educación del paciente.
Caso de paciente Doris
Arboleda precisó que se denomina “paciente de dolor crónico”, a una persona que sufre de dolor persistente por más de 3 meses. El dolor crónico es motivo del 60% de consultas para usar cannabinoides, resaltó. La persona no solo se ve afectada por el dolor, sino que es algo muy complejo que afecta a todas las dimensiones de la vida del paciente como su situación emocional, ya que en la mayoría de casos sienten frustración, enojo e irritabilidad. Por ello, señaló, se debe contar con buen apoyo de su familia y amigos.
En el caso de Doris, esta paciente tiene 64 años, es viuda, vive sola y tiene dos hijos que viven fuera de su ciudad. Fue referida a la clínica por un dolor de espalda que no se lograba controlar con ningún medicamento. Su diagnóstico fue radiculopatía lumbar derecha l4-l5 desde 2014, osteoartritis degenerativa, con dolor en rodilla derecha y columna. También sufre trastorno de ansiedad generalizada, asma desde la infancia e hipertensión arterial. Sufre limitación moderada para actividades de la vida diaria.
Las evidencias indican dolor crónico neuropático, específicamente dolor lumbar que se irradia hacia su pierna derecha, con una intensidad del dolor (EVN) 7/10, y dolor incidental 10/10 (principalmente cuando camina). Entre otros síntomas derivados, presenta insomnio, pobre calidad del sueño, ya que se le hace difícil conciliarlo y mantenerlo. También siente fatiga, ansiedad y depresión. Todo esto está asociado al dolor crónico, señaló la médica.
Previamente, la paciente había tomado lorazepam, trazodona, citalopram pregabalina. Solo había probado cannabis a través de los comestibles que su sobrino le invitaba, sentía efectos positivos como disminución del dolor y mejor estado de ánimo, pero sentía efecto adverso de leve ansiedad porque no había control de dosificación ni se sabía el contenido exacto del producto. Por su problema respiratorio (asma), se descartó la vía inhalada (vaporización de flores), y se optó por los extractos o aceites. Se le indicó a la paciente que debe cumplir con los pasos, empezar lento y de a pocos, hasta mantener un equilbrio. Se le pidió compromiso.
Educación al paciente
- Acuerdo y contrato verbal de tratamiento a base de cannabinoides con el paciente
- Revisión continua de objetivos y expectativas (paciente y familia)
- Confirmar compromiso del paciente: cumplir con el plan de titulación de la dosis.
- Acuerdo para mantenerse en contacto y reportar cualquier efecto secundario
Para la receta, se consideró los elevados costos de los cannabinoides farmacéuticos (3 frascos de Sativex, aprobado por la FDA de EEUU, cuestan 900 dólares). Las flores y extractos de cannabis son de más fácil acceso, resaltó la doctora.
Considerando que hay cerca de 2,000 cepas distintas de cannabis sativa, cada una con combinaciones diferentes de sus más de 140 fitocannabinoides, 120 terpenos y 40 flavonoides, para fines médicos, la dosificación se basará en los dos cannabinoides más presentes en la planta y más estudiados: cannabidiol (CBD) y tetrahidrocannabinol (THC).
Tomando en cuenta las diversas concentraciones de THC y CBD que pueden tener las diferentes cepas, podemos dividir los productos en tres tipos de ratios:
Para este caso de dolor crónico neuropático, se administró un extracto de quimiotipo 2 porque la paciente necesitaba THC para calmar el dolor, mejorar el estado de ánimo y la calidad del sueño, y CBD para calmar la ansiedad y como antiinflamatorio. Se recomendó a la paciente dejar de tomar progresivamente las benzodiacepinas (ansiolíticos) y reducir progresivamente sus dosis de pregabalina hasta hacer uso condicional de ella.
La doctora Arboleda resaltó que cuando se inicia tratamiento con cannabis, hay dos posibles escenarios que pueden afrontar los pacientes:
- Se agregan fitoannabinoides al tratamiento y hace un buen equipo con el fármaco que ya tomaba antes.
- Se agregan fitocannabinoides y se van reduciendo progresivamente las dosis de los fármacos. Eso dependerá de cada paciente.
Dosis de iniciación y de mantenimiento
Proceso de titulación para encontrar la dosis terapéutica en cada paciente. Se recomienda empezar con un mínimo de 1mg de THC y 2,5mg de CBD.
Plan de monitoreo o seguimiento
Por ser un tratamiento natural y que se basa en sustancias que nuestro propio organismo va a producir, el tratamiento y dosificación no es como se suele hacer con los fármacos tradicionales.
“Hay que tener paciencia. Las personas deben ser más pacientes aún, a veces creen que es poco, pero deben ir lento. Se puede empezar con dosis por las noches y luego escalar la medida de las dosis. No importa el peso del paciente, cada sistema es diferente. A los 7 días se hace seguimiento a la titulación de la dosis, al mes se hace un control”, señala la doctora.
La médica Arboleda contó que recomienda a sus pacientes hacer su propio seguimiento: escribir en un diario los beneficios y efectos, todo lo que consumió, y analizar cómo van los síntomas. Resaltó que en casos de posibles excesos de dosis, no hay riesgo de muerte, lo que sí ocurre con opioides o benzodiacepinas.
(Ojo: el aumento es progresivo hasta encontrar dosis óptima definida por el equilibrio entre mejoría de síntomas y tolerancia a posibles efectos secundarios por cada paciente).
Debemos considerar que este tipo de dosificación que muestra la doctora Arboleda se basa en mililitros (ml) y se calcula a través de una jeringa. Según se aprecia en la tabla de titulación de dosis mostrada por la médica, lo que se mantiene como rango de aumento es la medida de la dosis de iniciación. En el caso expuesto, ese rango es 0,1ml.
En Perú, la mayoría de médicos/as que prescriben cannabinoides señala dosis de iniciación en base a número de gotas. Por ejemplo, un frasco de 10ml con 5% de cannabinoides tiene aproximadamente 200 gotas de extracto. Si se trata de un producto de quimiotipo 2 (1:1), cada gota tendría un estimado de 1,25mg de CBD y 1,25mg de THC.
[Esta información dada no debe ser tomada como recomendación médica. Para evaluar si es un buen candidato/a para usar cannabinoides con fines medicinales, consulte con su médico/a].